Există o diferență importantă între îmbătrânirea cronologică și fotoîmbătrânire. Prima reflectă procesele biologice care apar firesc odată cu trecerea timpului. Cea de-a doua este determinată de expunerea repetată la radiațiile ultraviolete și se suprapune peste îmbătrânirea naturală, accelerând anumite modificări.
Articol revizuit de către Dr. Amalia Anghel, medic primar dermatovenerologie și fondator Skinmed Clinic.
Diferența poate fi observată uneori chiar pe aceeași persoană. Pielea de pe față, gât, decolteu și dosul mâinilor, regiuni expuse constant luminii, poate prezenta pete pigmentare, vase vizibile, textură neuniformă și riduri mai pronunțate decât zonele protejate de îmbrăcăminte. Vârsta cronologică este aceeași. Istoricul de expunere este diferit.
Fotoîmbătrânirea nu apare după o singură vacanță în care am stat prea mult la soare. Este rezultatul dozelor de radiație acumulate de-a lungul anilor, inclusiv al expunerilor cotidiene pe care uneori nici nu le considerăm relevante: mersul pe jos, condusul mașinii, timpul petrecut pe o terasă sau lângă o fereastră. Pielea păstrează, într-o anumită măsură, memoria acestor expuneri.
UVA și UVB nu acționează identic
Radiația ultravioletă care ajunge la suprafața Pământului este alcătuită în principal din UVA și UVB. Ambele pot afecta pielea, dar interacționează diferit cu țesuturile.
UVB are o lungime de undă mai scurtă și este absorbită în mare parte la nivelul epidermului. Este asociată puternic cu eritemul și arsurile solare și poate produce leziuni directe ale ADN-ului. Intensitatea sa variază în funcție de anotimp, momentul zilei, altitudine și poziția geografică.
UVA pătrunde mai profund, ajungând până în derm. Este implicată în generarea stresului oxidativ și în procesele care degradează matricea extracelulară. Spre deosebire de UVB, expunerea la UVA rămâne relevantă pe tot parcursul anului și o parte importantă a acestei radiații traversează sticla obișnuită.
Distincția este importantă deoarece o persoană poate acumula expunere ultravioletă fără să se ardă și fără să simtă că „a stat la soare”.
Pielea nu evaluează expunerea după apariția arsurii. Procesele moleculare pot fi declanșate și în absența acesteia.
Ce se întâmplă în piele după expunerea la ultraviolete
Atunci când radiația ultravioletă ajunge la nivelul pielii, efectele sale nu se limitează la suprafață. Sunt activate mai multe căi biologice care influențează ADN-ul celular, inflamația, pigmentarea și structura dermului.
UVB poate produce leziuni caracteristice direct în ADN. Celulele dispun de mecanisme sofisticate pentru a le identifica și repara, însă eficiența acestor sisteme nu este absolută. Expunerile repetate cresc numărul agresiunilor pe care organismul trebuie să le gestioneze.
UVA acționează într-o proporție importantă prin producerea speciilor reactive de oxigen. Aceste molecule contribuie la stresul oxidativ și activează căi de semnalizare celulară care cresc activitatea unor enzime numite metaloproteinaze ale matricei, sau MMP.
Aceste enzime au funcții fiziologice. Organismul le utilizează pentru remodelarea țesuturilor. În contextul expunerii ultraviolete repetate, activitatea lor poate favoriza degradarea colagenului dermic.
În același timp, sinteza de colagen nou poate fi afectată.
Se creează astfel un dezechilibru: structura existentă este degradată mai rapid, iar capacitatea de înlocuire nu compensează complet pierderea. Repetat timp de ani, acest proces contribuie la fragmentarea și dezorganizarea matricei extracelulare.
Fibroblastele sunt influențate la rândul lor de mediul în care trăiesc. Într-o matrice de colagen sănătoasă, ele sunt bine ancorate și primesc semnale mecanice importante pentru funcționarea lor. Atunci când rețeaua de colagen devine fragmentată, tensiunea mecanică se modifică, iar fibroblastele își pot reduce capacitatea de a produce componente noi ale matricei.
Apare astfel un cerc biologic nefavorabil: degradarea colagenului modifică funcționarea fibroblastelor, iar fibroblastele mai puțin active refac mai greu matricea deteriorată.
La suprafață, acest proces va deveni vizibil mult mai târziu sub forma pierderii elasticității, texturii neregulate și ridurilor.
Bronzul este un răspuns de apărare
Din punct de vedere cultural, bronzul a fost asociat mult timp cu vacanța, sănătatea și aspectul atrăgător. Din punct de vedere biologic, lucrurile arată diferit.
Atunci când pielea este expusă radiațiilor ultraviolete, melanocitele cresc producția și distribuția melaninei ca mecanism de protecție. Pigmentul suplimentar ajută la absorbția unei părți din radiația ultravioletă și încearcă să reducă leziunile produse în celule.
Cu alte cuvinte, bronzul este un răspuns adaptativ al pielii la o agresiune ultravioletă.
Aceasta nu înseamnă că orice expunere produce automat o leziune clinică vizibilă. Înseamnă însă că bronzarea nu trebuie confundată cu un proces prin care pielea „devine mai sănătoasă”.
Arsura solară reprezintă o formă și mai evidentă de agresiune. Roșeața, sensibilitatea și descuamarea care pot apărea ulterior reflectă un răspuns inflamator la afectarea produsă de radiația ultravioletă.
Expunerile intense și arsurile solare, în special cele repetate, sunt importante și din perspectiva riscului oncologic. Radiația ultravioletă este un carcinogen cunoscut, iar protecția solară are o semnificație care depășește cu mult prevenirea ridurilor sau a petelor.
Pielea fotoîmbătrânită arată diferit de pielea îmbătrânită predominant cronologic
Îmbătrânirea intrinsecă tinde să producă o piele mai subțire, mai uscată, cu riduri fine și o reducere progresivă a elasticității.
Expunerea solară cronică adaugă un alt tip de modificări. Pigmentul devine neuniform, apar lentigine solare, textura poate deveni mai aspră, porii mai vizibili, iar ridurile pot fi mai profunde. La unele persoane apar telangiectazii și o componentă vasculară evidentă. În formele avansate, dermul poate prezenta elastoză solară, caracterizată prin acumularea unor fibre elastice anormale și dezorganizate.
De aceea, vârsta pielii nu poate fi citită doar prin numărarea ridurilor.
O persoană poate avea relativ puține riduri și totuși să prezinte fotoîmbătrânire importantă prin pete, neuniformitatea culorii și textura modificată. O altă persoană poate avea riduri de expresie evidente, dar un pigment foarte uniform și puține semne de afectare solară.
Aceste diferențe contează atunci când construim un plan de tratament.
Pigmentarea neuniformă este una dintre semnăturile expunerii solare
Expunerea repetată la ultraviolete modifică în timp comportamentul melanocitelor. Producția și distribuția melaninei devin mai puțin uniforme, iar anumite regiuni acumulează pigment.
Așa apar frecvent lentiginele solare, cunoscute popular drept „pete de soare” sau „pete de vârstă”. Denumirea din urmă poate fi înșelătoare. Ele sunt asociate cu înaintarea în vârstă tocmai pentru că reflectă expunerea acumulată în timp, nu pentru că vârsta cronologică ar produce singură pigmentarea.
Nu orice pată brună este însă o lentigină solară.
Pe piele pot exista efelide, hiperpigmentări postinflamatorii, keratoze seboreice, melasmă, nevi și diferite leziuni melanocitare. Unele leziuni maligne pot avea, de asemenea, pigment. Din acest motiv, diagnosticul trebuie să preceadă tratamentul estetic.
O pată nu ar trebui tratată cu laser sau cu alte metode doar pentru că pare inestetică înainte ca natura ei să fie clarificată atunci când există dubii clinice.
În practica dermatologică, dermatoscopia are tocmai rolul de a permite examinarea structurilor care nu pot fi evaluate suficient cu ochiul liber. În cazul pacienților cu numeroși nevi sau cu factori de risc, monitorizarea digitală și cartografierea corporală totală pot adăuga informații importante în urmărirea leziunilor în timp.
Estetica și dermatologia medicală nu ar trebui separate artificial. Înainte de a face pielea mai uniformă, trebuie să ne asigurăm că este sănătoasă.
Fotoîmbătrânirea are și o componentă vasculară
Expunerea solară cronică poate modifica microvascularizația pielii. La unele persoane apar vase fine dilatate, eritem persistent și diferențe de culoare care contribuie la aspectul neuniform al tenului.
Această componentă este relevantă deoarece o piele luminoasă nu este definită exclusiv de absența petelor brune. Pigmentul, vascularizația, textura și modul în care suprafața reflectă lumina contribuie împreună la aspectul general.
Din acest motiv, evaluarea fotoîmbătrânirii trebuie să distingă între componenta pigmentară și cea vasculară. Ele pot coexista, dar răspund la mecanisme și tehnologii diferite.
În anumite indicații, platformele bazate pe lumină intens pulsată sau filtre vasculare și pigmentare, precum Dye-VL, pot fi integrate într-un plan terapeutic pentru anumite leziuni pigmentare și vasculare. Alegerea parametrilor și indicației depinde însă de diagnosticul dermatologic, fototip, tipul leziunii și istoricul pacientului.
Soarele nu este singurul factor. Astăzi vorbim despre exposom
Conceptul modern de îmbătrânire cutanată s-a extins dincolo de radiația ultravioletă. Cercetătorii folosesc termenul de exposom pentru a descrie totalitatea expunerilor externe și interne care acționează asupra organismului de-a lungul vieții.
Pentru piele, acest lucru este deosebit de relevant deoarece ea se află permanent la interfața dintre organism și mediu.
Radiația ultravioletă rămâne unul dintre cei mai importanți factori externi, dar efectele sale se pot suprapune peste poluare, fum de țigară, variații de temperatură, alimentație, stres și lipsa somnului.
În mediul urban, poluanții atmosferici pot interacționa cu suprafața pielii și pot contribui la stres oxidativ. Particulele fine, hidrocarburile aromatice policiclice și alți poluanți au fost studiați în legătură cu pigmentarea și îmbătrânirea cutanată. Efectele depind de tipul și intensitatea expunerii și sunt dificil de separat complet de ceilalți factori de mediu, însă conceptul este important: pielea acumulează influențele întregului mediu în care trăim.
Acest lucru explică de ce prevenția modernă nu se rezumă la un singur produs cosmetic.
Fotoprotecția este o intervenție pe termen lung
Protecția solară este uneori prezentată ca o etapă banală a rutinei de îngrijire. Din punct de vedere dermatologic, este una dintre intervențiile cu cea mai solidă logică biologică pentru reducerea acumulării leziunilor produse de ultraviolete.
O fotoprotecție eficientă începe prin reducerea expunerii excesive, mai ales în perioadele în care indicele UV este ridicat. Umbra, îmbrăcămintea, pălăriile și ochelarii de soare fac parte din strategie. Produsul de protecție solară completează aceste măsuri, nu le înlocuiește.
Pentru utilizarea zilnică pe zonele expuse este importantă protecția cu spectru larg, care să acopere atât UVA, cât și UVB. Cantitatea aplicată contează, la fel și reaplicarea atunci când există expunere prelungită, transpirație, înot sau îndepărtarea produsului prin ștergere.
SPF-ul descrie în principal protecția față de eritemul produs de UVB și nu trebuie interpretat ca un cronometru care indică numărul de ore în care putem sta la soare.
O altă eroare frecventă este utilizarea fotoprotecției doar vara. UVA este prezentă și în alte anotimpuri, iar expunerea cotidiană se acumulează. Strategia trebuie adaptată sezonului și stilului de viață, însă protecția zonelor expuse are sens pe tot parcursul anului.
Ce se întâmplă cu pielea deja fotoîmbătrânită
Fotoprotecția poate limita acumularea unor noi leziuni, dar nu elimină automat modificările structurale deja existente. Atunci când fotoîmbătrânirea este instalată, tratamentul trebuie adaptat componentei dominante.
Pentru pigmentarea neuniformă pot fi utilizate, în funcție de diagnostic, tratamente topice, peelinguri sau tehnologii bazate pe lumină și laser. Pentru componenta vasculară sunt necesare alte lungimi de undă și alte principii terapeutice. Pentru textura modificată și degradarea matricei dermice, obiectivul devine stimularea remodelării tisulare.
Aici intervin tehnologiile fracționate.
Un laser fracționat creează în piele zone microscopice de tratament, păstrând între ele țesut intact care participă la procesul de vindecare. În funcție de tipul laserului, lungimea de undă și parametrii utilizați, efectele pot fi predominant ablative sau non-ablative și pot ajunge la profunzimi diferite.
În practica Skinmed, Alma Hybrid permite combinarea laserului CO2 ablativ cu lungimea de undă de 1570 nm, non-ablativă. Cele două componente pot fi utilizate separat sau integrate în protocoale adaptate indicației. Scopul poate fi îmbunătățirea texturii, remodelarea colagenului, reducerea anumitor cicatrici sau ameliorarea unor semne de fotoîmbătrânire.
ClearLift, bazat pe Nd:YAG 1064 nm în regim Q-switched, are un profil diferit și poate fi utilizat în anumite protocoale în care se urmărește stimularea dermică cu timp redus de recuperare. Nu este echivalentul unui resurfacing cu CO2 și nici nu trebuie prezentat ca atare. Tehnologiile răspund unor nevoi diferite, iar alegerea lor depinde de problema pe care vrem să o tratăm.
Această distincție este esențială. În medicina estetică, intensitatea unei proceduri nu este sinonimă cu eficiența ei. Tratamentul potrivit este cel care produce răspunsul biologic necesar pentru problema pacientului, cu un profil de siguranță și un timp de recuperare acceptabile.
Putem „șterge” complet efectele soarelui?
Nu în sens biologic.
Putem îmbunătăți semnificativ anumite manifestări ale fotoîmbătrânirii. Putem reduce pete, ameliora textura, trata anumite modificări vasculare și stimula remodelarea colagenului. Dar pielea nu revine la starea în care s-ar fi aflat dacă nu ar fi fost niciodată expusă radiației ultraviolete.
De aceea, prevenția are o valoare pe care nici cea mai performantă tehnologie nu o poate înlocui complet.
Există și un alt motiv pentru care această diferență contează. Expunerea ultravioletă nu are doar consecințe estetice. Leziunile ADN acumulate de-a lungul vieții participă la dezvoltarea keratozelor actinice și a cancerelor cutanate. O piele cu numeroase semne de afectare solară trebuie privită și din această perspectivă, nu exclusiv prin prisma aspectului cosmetic.
În dermatologie, prevenția îmbătrânirii și prevenția oncologică se întâlnesc într-un punct foarte simplu: protecția corectă față de radiațiile ultraviolete.
Totuși, soarele reprezintă doar o parte din poveste. Pielea este influențată și de ceea ce se întâmplă în interiorul organismului. Hormonii, metabolismul, alimentația, somnul, stresul, fumatul și procesele de glicare pot modifica ritmul îmbătrânirii chiar și la o persoană care folosește riguros fotoprotecția.
În capitolul următor vom analiza această componentă mai puțin vizibilă a procesului: felul în care stilul de viață și schimbările interne ale organismului ajung să fie citite, în timp, pe suprafața pielii.
Dr. Amalia Anghel este Medic Primar Dermatovenerologie, Doctor în științe medicale, Expert Terpii injectabile / Terapii laser / Dermatoscopie & Dermato-oncologie și Trainer Juvederm România & Alma Laser in cadrul clinicii SKINMED.
Articol revizuit de către Dr. Amalia Anghel.
